.. KINESITHERAPIE DE DESENCOMBREMENT (1) ..
A. Règles à respecter :
- Ne pas refroidir l’enfant c'est-à-dire le laisser le moins long possible.
- Respecter une hygiène rigoureuse.
- Rechercher par le contact manuel le frenissement de sécrétions dans les zones encombrées.
- Pas de percussion seulement des vibrations dans le sens vertical.
- Mobilisation douce afin de ne le pas fatiguer.
- Ces manoeuvres exécutées très lentement ne doivent pas dépasser 15 min environ.
- Toutes les manœuvres de rééducation doivent être pratiqué loin des repas.
B. technique de désencombrement
- 1 - désencombrement des voies aériennes supérieures :
1.1 Le lavage des fosses nasales
au sérum physiologique si les sécrétions sont épaisses à ce niveau ou que le nez coule ou si l’enfant a le nez bouché (il respire bouche ouvert), l’enfant sur le dos, la tête tourné sur le côté afin de permettre au liquide de s’écouler d’une narine à l’autre. Cette technique peut être enseignée aux parent ou au patient lui-même.
1.2 Désencombrement rhino pharyngé (D.R.P)
Cette technique de reniflement est active, s’effectue en deux temps. D’abord l’enfant renifle en fermant la bouche hors d’une inspiration comme une petit chien qui sent une piste, les sécrétions reculent alors vers l’arrière du nez.
Dans un second temps on amène, la langue au contact de la viole du palais lors d’une inspiration profond. Cette façon de racler permet de faire tomber les sécrétions du nez et des sinus au niveau de la gorge ou elles sont alors dégluties ou crachées.
1.3 Le mouchage
Réservé à l’enfant coopératif, cette méthode nettoie essentiellement l’avant du nez mais peu le fond et les sinus. On apprend à l’enfant à se moucher en commençant par exemple à faire de la buée sur une glace, en soufflant par le nez, puis en bouchant une narine.
Les enfants en âge de s’exprimer ne tolèrent que rarement l’aspiration, on réserve généralement les aspirations aux situations de détresse respiratoire ou lorsque le patient est équisé, le plus souvent en milieu hospitalier.
- 2 - désencombrement des voies aériennes inférieur par l’augmentation du flux expiratoire ou (AFE) :
2.1 Définition :
La technique appelée augmentation du flux expiratoire chez l’enfant (AFE) est une augmentation active, active-aidée, ou passive, du courant aérien expiratoire en vitesse ou en quantité, dans le but de mobiliser, d’entraîner, d’évacuer les sécrétions trachéo-bronchique, et ce avec ou sans l’aide d’un kinésithérapeute.
2.2 Description :
L’augmentation du flux expiratoire est variable en vitesse (rapide ou lente), adaptable selon le site de l’encombrement et en fonction de la coopération de l’enfant.
L’augmentation du flux expiratoire rapide, permet une expiration élevée et l’évacuation des sécrétions trachéales et bronchiques proximales.
L’augmentation du flux expiratoire lente, à bas débit et à bas volume pulmonaire, permet la mobilisation des sécrétions distales.
2.3 Technique :
2.3.1 Jeunes enfants non coopérants :
Par sa phase antérieure, une main du kinésithérapeute prend appui sur l’ensemble du thorax du malade placé en décubitus, elle enroule, abaisse et enfonce l’ensemble du gril costal dans le sens physiologique des courbures costales d’une part et des mouvement costaux d’autre part, tandis que l’autre main exerce un contre appui abdominal (sangle abdominale) ceci permet, par l’intermédiaire des viscères abdominaux, de refouler le diaphragme et d’augmenter le volume expiratoire mobilisé.
L’axe de la manœuvre thoracique est oblique du haut vers le bas et arrière formant un angle de 45° avec les cotes.
La main thoracique exerce des pressions rapides, amples et synchronisées et adopte une fréquence exerce ventilatoire abaissée, les pressions agissent de manière indirecte, en accélérant les débits expiratoires qui entraînent dans leur flux les sécrétions.
L’axe de la manœuvre abdominale est oblique du bas vers le haut et l’avant en arrière.
2.3.2 L’enfants capables de coopérer :
La participation active de l’enfant sera sollicitée précocement dés le stade de la compréhension et elle sera le plus souvent basée sur l’imitation d’un enfant plus âgé déjà entraîné. Cette participation active consiste à acquérir une expiration volontaire avec contraction des abdominaux, le plus souvent, à la demande ventilatoire active en expiration, l’enfant répond par une inspiration forcée et une expiration forcée.
Par ces techniques, le kinésithérapeute obtient une accélération expiratoire plus efficace et des volumes mobilisés plus importants l’image active que l’on demande à l’enfant à cette période est de faire les doigts chauds, faire de la buée en serrant le ventre.
2.3.3 Accélération active du flux expiratoire ou auto-drainage :
A ce stade de l’évolution, il s’agit d’une autonomisation du patient dans le but de dominer son handicap ou son affection. Il multiple les expirations. Qui sont longues et progressives, sans accélération rapide ou brutale du flux faisant ainsi varier les bronches dans leurs orientations et leurs dimensions et de mobiliser les sécrétions mobilisées qui progressent vers les bronches proximales émettent avec le flux aérien un bruit caractéristique, c’est la majoration de bruit sonore de l’expiration.
2.4 contre indication :
- Fragilité du squelette,
- Fragilité du parenchyme pulmonaire, viscères,
- Situation de décompensation de l’enfant en détresse respiratoire sévère (fragilité importante de l’enfant, signes de lutte…),
- Opéré du foie,
- Hémorragie.
Une fois que les sécrétions bronchiques sont mobilisées, le patient doit les évacuer par le mécanisme de la toux.
- 3 - La toux :
La toux est un phénomène extrêmement fréquent, résulte normalement d’un réflexe à une agression directe ou indirecte, localisée ou diffusée, de l’arbre bronchique.
La toux est le symptôme qui interrompe momentanément le rythme ventilatoire normal selon trois phases :
Une phase préparatoire, phase inspiratoire ample d’une durée de 1 à 3 secondes.
Une deuxième phase, qui associe une fermeture de la glotte et une contraction des muscles respiratoires (abdominaux, intercostaux, glottique), la phase dure environ 0,25 secondes, et il y a une augmentation de la pression intra thoracique importante.
Une troisième phase, ou l’air est expulsé à grande vitesse, suite à l’ouverture de la glotte.
Ce phénomène est accompagné d’une chute de la pression intra thoracique déterminant l’intensité et la totalité de la toux. En parallèle, la lumière trachéale diminue de façon considérable.
La toux peut être :
+ Spontanée par l’arrivée des sécrétions dans la région tissugéné.
+ Provoquée soit par manœuvre externe ou par sonde d’aspiration naso-pharyngnée.
+ Contrôlée.
3.1 La toux spontanée :
Après une inspiration profonde, on ferme la gorge, on commence à souffler et on ouvre brutalement la gorge. C’est augmentation brutale et violente de la vitesse d’écoulement de l’air.
La toux intervient dés que les bronches sont irritées mais ne permet de désencombrer que les bronches. Cette toux peut parfois être sèche, irritative donc inefficace.
3.2 La toux provoquée :
La toux provoquée consiste à stimuler manuellement les centres tussigènes de la trachée afin d’obtenir une toux réflexe.
Elle consiste, à la fin d’un temps inspiratoire, à comprimer brusquement la face antérieure de la trachée par un appui digital déclenchant ainsi le réflexe de toux.
La pression s’effectue la plupart du temps d’avant en arrière sur la trachée mais il est possible dans certains cas de l’effectuer sur le côté.
3.3 La toux contrôlée ou volontaire :
La toux contrôlée consiste à demander au sujet un ou deux efforts de toux qui permettront d’expectorer des sécrétions qui n’auraient pas pu l’être par accélération active du flux expiratoire.
- 4 - Les vibrations :
Les vibrations consistent à transmettre à la paroi thoracique une série d’ébranlements manuels ou mécaniques dont le but essentiel est abaisser la viscosité des sécrétions bronchiques, en jouant sur leurs propriétés rhéologiques.
Elles doivent être effectuées perpendiculairement à la paroi thoracique, à la fin du temps expiratoire, afin que l’énergie émis ne se disperse pas en surface.
4.1 Les vibrations manuelles :
Le kinésithérapeute réalise des vibrations par tétanisation des muscles agonistes et antagonistes de l’avant bras et bras. Ces vibrations de 15 à 25 Hz, sont transmises par la main à l’ensemble thoraco-pulmonaire et agissent sur les propriétés physiques des sécrétions.
4.2 Les vibrations mécaniques :
Les vibrations mécanique réalisent des vibrations de (1à100 Hz) qui sont transmises au thorax soit de manière directe par l’intermédiaire d’une pièce ou embout thoracique, soit de manière indirecte, la main s’interposant entre thorax et le dispositif.
Les vibrations sont réalisables dans n’importe quelle position du patient, elles ne sont pas traumatisantes ainsi elles ralentissent le rythme respiratoire et allongent le temps expiratoire.
Les vibrations manuelles sont fatigantes pour le thérapeute, la fréquence et l’amplitude varient sans que l’on puisse les contrôler, et en cas d’utilisation des vibromasseurs il est difficile de contrôler le déplacement des mucosités.
- 5 - Les percussions :
Elles consistent à imprimer à la paroi thoracique une série de chocs manuels brefs dont le but est de créer un ébranlement susceptible de mobiliser les sécrétions. Le déplacement des mucosités est proportionnel à leur masse et inversement proportionnel à leur viscosité.
Les percussions thoraciques doivent être réalisées sur le temps expiratoire, par des mouvements alternatifs rapides de l’avant-bras : le poignet restant très souple, la main se lève et s’abat comme un fléau.
Les techniques employées pour percuter la cage thoracique manuellement :
Le clapping :
La face palmaire de la main creusée et les doigts mis en cupule, percute le thorax en créant un matelas d’air.
Les claques :
La main ouverte percute la partie postérieure du thorax entre les omoplates.
Les hachures :
Effectuées avec le bord cubital de la mai ou des doigts, elle sont le plus souvent réalisées en les amortissant avec l’autre main.
Les tapotements :
De petits coups successifs sont données avec le plat de la main ou avec la pulpe des doigts soit directement soit par l’intermédiaire de l’autre main.